भा. ती. सी.पु. बल
I.T.B.P.F. Acctts 003
टी०आर०- 5ग /T.R - 5 c
खाता संख्या/Account No:
आई.एफ.एस.सी. कोड/IFSC Code:
विक्रेता आईडी/Vendor ID:

उपबिल सं० / Sub Bill No

वर्ष से तक के ब्लाक के लिए छुट्टी यात्रा रियायतबिल

Leave Travel Concession Bill for the Block of

Year

सेवामें / To:

टिप्पणी:- यह बिल दो प्रतियों में एक समवाय के लिए दूसरा कार्यालय प्रति के लिए तैयार किया जाना चाहिए।
Note:- This bill should be prepared in duplicate – one for payment and the other as office copy.
भाग-क (सरकारी सेवक द्वारा भरा जाना है) / PART-A (To be filled up by Government Servant)
1. नाम/Name: दल संख्या/Regt.No.:
2. पद/Designation:
3. वेतन/Pay:
4. मुख्यालय /Headquarters:
5. से तक मंजूर की गई छुट्टी की प्रकृति व अवधि
Nature and period of Leave sanctioned from to

6. कुटुम्ब के सदस्यों की विशिष्‍टियां जिन के बावत छुट्टी तथा रियायत पास का दावा किया गया है। / Particulars of members of family in respect of whom L.T.C. has been claimed.

क्र० सं०
Sl No		नाम
Name		आयु
Age		सरकारीसेवकसेसम्बध
Relationship with Govt. Servant
1Self
2
3
4

7. सरकारी सेवक और उसके कुटुंब के सदस्यों द्वारा की गई यात्रा का ब्यौरा / Details of journey(s) performed by Govt. servant and the members of his / her family:

प्रस्थान / Departure आमद / Arrival दूरी किलोमी में
Distance
in kms.		 यात्रा की रीति और स्थान सुविधा का वर्ग
Mode of travel & class		 यात्रा के सं०
No. of
fares		 संदत्त किराया
Fare
Paid (₹)		 एक्शन /
Action
तारीख और समय
Date & Time		 से
From		 तारीख और समय
Date & Time		 तक
To
कुल योग / TOTAL:
कुल दावा की गई राशि / Grand Total Amount Claimed: ₹